Zobrazovacie metódy
Pri psoriatickej artritíde môžu byť postihnuté synoviálne kĺby, synchondrózy, úpony šliach, kĺbových púzdier a väzov periférneho a axiálneho skeletu. V počiatočných fázach ochorenia môže byť odlíšenie PsA od iných typov artropatií obtiažne a až dlhodobé sledovanie vývoja klinických a RTG zmien, prípadne doplnenie o ďalšie zobrazovacie metódy (magnetická rezonancia, ultrasonografia) pomôže diagnózu upresniť. (1)
RTG obraz
Klasická rádiografia stále zostáva najbežnejšiou zobrazovaciou technológiou u PSA. Zobrazuje kostrové štruktúry s vysokým rozlíšením a ukazuje kumulatívne poškodenie kĺbov. Výhodou röntgenovej snímky je, že je rýchla, prístupná, relatívne lacná a spoľahlivá. Má obmedzenie dvojrozmernej metódy pri ktorej môže dochádzať k prekrývaniu pri vizualizácii trojrozmerných štruktúr najmä v zložitých kĺboch. Rádiografia má malý význam pri hodnotení mäkkých tkanív a nedajú sa ňou zistiť skoré malé erózie. Nevýhodou je tiež ionizujúce žiarenie, ktoré je však pri lokálnom zobrazení kĺbu malé. (2)
Ochorenie má charakteristický RTG prejav na periférnom a axiálnom skelete, ktorý umožňuje jeho odlíšenie od iných artropatií aj v prípade, keď chýbajú extraartikulárne prejavy - kožný psoriatický nález. V porovnaní s RA je vývoj RTG zmien u PsA pomerne pomalý. (1)
Periférne postihnutie zahŕňa kombináciu osteodeštruktívnych zmien (osteolýza s rozšírením kĺbnej štrbiny) a osteoproliferatívnych zmien (zle vymedzené osifikácie okolo kĺbu, alebo novotvorba kosti v susedstve erózií) na rukách a nohách, narozdiel od RA, ktorá je primárne osteodeštruktívnym ochorením. Toto zistenie sa považuje za patognomonické pre PsA a je dôležitou súčasťou klasifikačných kritérií pre psoriatickú artritídu (kritériá CASPAR). (1,2)
Medzi charakteristické zmeny pri PsA patrí: deštruktívna artritída DIP kĺbov rúk a IP (interfalangeálnych) kĺbov nôh, kostná ankylóza IP kĺbov rúk a nôh, deštrukcia IP kĺbov rúk a nôh s rozšírením kĺbových štrbín a ostro ohraničenými okrajmi, deštrucka IP kĺbov palcov nôh s proliferáciou na báze distálneho článku, resorpcia akrálnych častí distálnych falangov - akroosteolýzy, juxtaartikulárna periostitída tŕňovitá alebo pruhovitá, kostná novotvorba pripomínajúca osteofyty a osteoperiostitída distálnych článkov palcov nôh. (1)
Pre PsA je typické postihnutie DIP kĺbov rúk a IP kĺbov nôh, niekedy až mutilujúceho charakteru. Zmeny nachádzame aj na proximálnych interfalangeálnych kĺboch (PIP) a metakarpofalangeálnych kĺboch (MCP) rúk a na metatarzofalangeálnych kĺboch (MTP) nôh. Niekedy sa vyskytujú aj na kĺboch zápästia a priehlavku. Postihnutie je často asymetrické , s počtom postihnutých kĺbov rastie tendencia k symetrii. (1)
Začínajúce RTG zmeny môžu byť diskrétne, objavuje sa aj rozšírenie mäkkých častí, zmena šírky kĺbovej štrbiny. Osteoporóza nie je dominantným rysom, narozdiel od RA, jej prítomnosť však diagnózu PsA nevylučuje. Niekedy sa začínajúce zápalové postihnutie prejavuje výskytom periostitídy, ktorá môže neskôr vymiznúť. Erózie začínajú na periférii kĺbov v oblasti kapsulárnych okrajov, ktoré nie sú kryté chrupavkou, pokračujú centrálne do subchondrálnej kosti, čo vedie k rozšíreniu kĺbovej štrbiny. Súčasne prebieha kostná novotvorba s rozšírením okrajov erózie. Tento obraz je označovaný ako ,,myšie ušká,,. (1)
Pokročilé erózie môžu vyústiť do výraznej deformity, kedy proximálny okraj kĺbovej štrbiny je zúžený do tupého konca a protiľahlá kĺbová štrbina je naopak zaoblená do tvaru šálky. Táto deformácia sa nazýva ,,pencil in cup,,. (1)
Niekedy sa vyskytuje aj endostálna novotvorba so vzhľadom nazývaným ,,ivory phalanx,, - prst zo slonoviny. (1)
Patologicky zmenené proximálne konce prvých alebo druhých článkov môžu nadobudnúť hubovitý tvar ,,mushrooming,, alebo tvaru pripomínajúceho rybí chvost ,,fish tail deformity,,. (1)
Pokročilé postihnutie môže vyústiť do subluxácie, dislokácie, lytických zmien aj do ankylóz. V rámci entézopatických lézií pri PsA sa často vyskytujú fibroostitídy pätových kostí, ktoré sa prejavujú nerovnosťami v oblasti úponu plantárnej aponeurózy a Achilovej šľachy. V mieste úponu môžu byť aj kalcifikácie. (1)
PsA môže postihnúť aj kĺby sternoklavikulárne, temporomandibulárne a manubriosternálnu synchondrózu. Postihnutie veľkých kĺbov je menej časté a zmeny na nich sú podobné ako pri RA. (1)
Axiálne postihnutie sa vyskytuje samostatne, alebo v kombinácii s periférnym. Najčastejšie sa vyskytuje na sakroiliakálnych kĺboch, často asymptomaticky. Narozdiel od SA je postihnutie jednostranné a asymetrické. Prejavuje sa zmenou šírky kĺbovej štrbiny. Sakroiliitída môže byť sprevádzaná zápalovým postihnutím symfýzy. Menej často sa vyskytuje ankylóza SI kĺbov. Spondylitída sa prejavuje prítomnosťou parasyndesmofytov, syndesmofytov a paravertebrálnych kalcifikácií. Môžu byť postihnuté všetky oddiely chrbtice, veľmi často krčná chrbtica. Ďalším miestom je oblasť prechodu hrudného a bedrového úseku, menej často bedrová časť. Postihnutie je väčšinou asymetrické, niekedy aj jednostranné. Prítomnosť diskovertebrálnych erózií nie je výnimkou. (1)
RTG diagnostika má význam najmä vtedy, keď artritída predchádza kožným prejavom psoriázy. Dôležité je odlíšenie séronegatívnej RA, kde býva výraznejšia periartikulárna poróza a iná distribúcia kĺbových zmien. Postihnutie DIP je u RA pomerne vzácne, rádiologické zmeny bývajú symetrické. Endostálna a periostálna novotvorba je u RA výnimočná, akroosteolýzy sa nevyskytujú. Kostné ankylózy sú rovnako časté u oboch ochorení, u RA v oblasti zápästí a priehlavkov, u PsA u drobných kĺbov rúk a nôh. Sakroiliitída je charakteristická pre PsA, u RA je jej výskyt výnimočný. Syndesmofyty a parasyndesmofyty charakteristické pre PsA sa u RA prakticky nevyskytujú. U obidvoch ochorení sa vyskytujú diskovertebrálne erózie. (1)
Obtiažne môže byť odlíšenie PsA od erozívnej osteoartrózy (EOA). Obidva ochorenia postihujú DIP, EOA často aj PIP kĺby a koreňové kĺby palcov, ale prakticky nepostihuje zápästia. Lúčovité postihnutie a akroosteolýzy charakteristické pre PsA sa u EOA nevyskytujú. Pôvod erózií je u týchto ochorení rozdielny. U PsA začínajú erózie v oblasti nahých zón a šíria sa do centra kĺbu a súčasne prebieha kostná novotvorba. Pri EOA začínajú erózie v oblasti kde je najviac stenšená kĺbna chrupavka - centrálne na proximálnom článku a laterálne na distálnom. (1)
Včasná PsA s daktylitídou sa môže podobať osteomyelitíde. U oboch je periostálna reakcia. V týchto prípadoch je potrebné sledovať klinický a rádiologický vývoj. (1)
Niekedy je z RTG hľadiska nemožné odlíšenie od reaktívnej artritídy. Obidva ochorenia postihujú axiálny aj periférny skelet, ale PsA spôsobuje závažnejšie zmeny. Reaktívna artritída vedie len zriedka k ankylóze a postihuje prevažne kĺby dolných končatín, PsA v rôznej miere horné aj dolné končatiny. (1)
U axiálnej formy je nutné odlíšiť PsA od ankylozujúcej spondylitídy (AS). Postihnutie axiálneho skeletu u PsA je častejšie asymetrické a jednostranné, čo je u AS menej obvyklé. Sakroiliitída u PsA vedie menej často k ankylóze. Izolovaná spondylitída bez súčasnej sakroiliitídy sa vyskytuje u PsA, ale u AS sa s ňou nestretávame. U PsA je najčastejšie postihnutie krčných stavcov. Postihnutie intervertebrálnych kĺbov je častejšie u AS. (1)
Axiálnej forme PsA so spondylitídou sa môže podobat difúzna idiopatická hyperostóza (DISH). U DISH chýba sakroiliitída, periférna artritída a v oblasti hrudnej chrbtice je predilekčné postihnutie v pravo. (1)
Ultrasonografia
Ultrasonografia je využívaná k detekcii a vizualizácii včasných zápalových zmien v mäkkých tkanivách pri artritídach, slúži k vyšetreniu synoviálneho tkaniva, šliach, entézií k detekcii kĺbových výpotkov a štrukturálnych zmien povrchu kosti (erózií). Je možné zmerať aj mieru hyperémie. Umožňuje detekciu synovitídy, entezitídy a tak pomôže odhaliť zápal mäkkých tkanív. Možno vyšetriť aj daktylitídu. Pomocou ultrasonografie je možné určiť stupeň zápalu kĺbu, alebo úponu. Pomáha tiež pri kontrolovaných punkciách kĺbových výpotkov a pri riadenej aplikácii liekov. Možno ňou sledovať aj odpoveď na liečbu. Nie je potrebný žiadny kontrastný prostriedok a nejde o ionizujúce žiarenie. (1,2) Hlavným obmedzením USG je, že nemôže preniknúť kosťou. To má za následok nižšiu citlivosť na detekciu erózií ako CT a MRI a z dôvodu obmedzeného prístupu do niektorých oblastí chýba kapacita na diagnostikovanie osteitídy. (2)
Počítačová tomografia
CT môže byť užitočné k posúdeniu štrukturálnych zmien pri PsA na chrbtici a sakroiliakálnych kĺboch. (1) Dokáže vizualizovať kalcifikované tkanivo s vysokým rozlíšením, a preto poskytuje zobrazenie kostných štruktúr na rozpoznanie štrukturálneho poškodenia zápalových artritíd. Jeho použitie je obmedzené ionizujúcim žiarením a zlou schopnosťou detegovať zápal a preto nemá žiadnu rolu v rutinnej klinickej praxi. (2)
Magnetická rezonancia
MRI je veľmi citlivá metóda na vizualizáciu všetkých štruktúr zapojených do systému zápalovej artritídy. (2) Význam MR rastie najmä vo včasnej diagnostike PsA. Výhodou je možnosť včasnej detekcie zápalových zmien, ktoré odhalí skôr ako RTG. (1)
MRI má dôležitú výhodu s možnosťou vidieť cez tkanivá vnútro kosti, a tým poskytuje kompletné posúdenie aj zložitých kĺbov a zápalu vo vnútri kosti (edém kostnej drene alebo osteitída). (2) Okrem toho dokáže odhaliť aj zápaly úponov šliach, väzov a kĺbnych púzdier (entezitídy) a začínajúce erózie. Možno pomocou nej posudzovať aktivitu procesu a odpoveď na liečbu. (1) Obmedzenia MRI zahŕňajú dlhý čas vyšetrení, obmedzenie na iba jednu anatomickú oblasť na vyšetrenie (okrem celotelovej MRI), potenciál nežiaducich účinkyov pri intravenóznom podávaní kontrastných látok a kontraindikácia u niektorých pacientov s klaustrofóbiou alebo kovovými implantátmi. (2)
1. Štolfa J., Štork J. a kol.: Psoriatická artritida a psoriáza. Jessenius Maxdorf 2007. 164 s. ISBN 978 80 7345 002 1.
2. Felbo S.K., Terslev L., Østergaard M.: Imaging in peripheral and axial psoriatic arthritis: contributions to diagnosis, follow-up, prognosis and knowledge of pathogenesis. Clinical and Experimental Rheumatology 2018, vol. 36, n.114, p.24-34, ISSN 1593-098X.