Liečba psoriatickej artritídy
Liečba psoriatickej artritídy patrí do rúk lekára špecialistu - reumatológa. V spolupráci s dermatológom v prítomnosti kožného prejavu ochorenia. Niektoré lieky ovplyvňujú kĺbové ťažkosti aj kožné prejavy ochorenia. (1)
Liečebné postupy vychádzajú z nedávno publikovaných doporučení EULAR (European League Against Rheumatism). Terminológia jednotlivých druhov farmák používaných v liečbě PsA je nasledovná: konvenčné syntetické chorobu modifikujúce lieky - csDMARDs, biologické chorobu modifikujúce lieky - bDMARDs, cielené (targeted) syntetické chorobu modifikujúce léky - tsDMARDs. (3)
Stratégia liečby PsA:
I. línia: nesteroidné antireumatiká (NSA) s intraartikulárnou aplikáciou glukokortikoidov podľa potreby. Tato liečba je indikovaná u ľahkých, mono/oligoartikulárnych foriem, bez prítomnosti negatívnych prognostických markerov (polyartikulárne postihnutie, štrukturálne poškodenie kĺbu v prítomnosti známok zápalu, elevácia reaktantov akutnej fázy - FW/ CRP, prítomnosť relevantných extraartikulárnych manifestácií, najmä daktylitídy). Liečebného cieľa by malo byť doiahnutého do 3-6 mesiacov. V prípade prítomnosti negatívnych prognostických markerov je indikována liečba na úrovni 2. V prípade závažnej psoriázy s postihnutím > 10 % povrchu kože (BSA > 10 %) alebo menšieho rozsahu postihnutia v lokalitách, kde významne zhoršuje kvalitu života (tvár, ruky či genitálne oblasti) by mal býť konzultovaný dermatológ. (3) U pacientov s axiálnym syndrómom, alebo s minimálnymi kĺbovými prejavmi si spravidla vystačíme s liečbou NSA - nesteroidné antiflogistiká (dikofenak, meloxikam, naproxen, koxiby), paracetamolom, opioidnými analgetikami (tramadol, kodeín), lokálnymi nesteroidnými antireumatikami vo forme gélu, masti, náplasti, nefarmakologickými prostriedkami (chlad, masáž, fyzikálna liečba), kortikosteroidmi systémovo aj lokálne. Systémová aplikácia kortikosteroidov je indikované výnimočne krátkodobo u vysoko aktívnych, polyartikulárnych foriem. (1,2)
II. línia - štandardné chorobu modifikujúce lieky - csDMARDs (metotrexát - MTX/leflunomid - LEF/sulfasalazin - SSZ/cyklosporin - CsA). Liečba v tejto úrovni je indikovaná, pokiaľ nebolo dosiahnuté liečebného cieľa na úrovni 1 behom 3-6 mesiacov. Ak nebolo dosiahnuté liečebného cieľa prvým csDMARD do 3-6 mesiacov a nie su prítomné negatívne prognostické markery, možno skúsiť iný csDMARD, event. kombináciu csDMARDs (aj keď pre to nie je opora v klinických štúdiách). Liekem prvej voľby je MTX, pri kontraindikácii MTX leflunomid, resp. ďalší z csDMARDs. Pri tažkom postihnutí entézií, tažkých daktylitídach alebo pri dominujícom axiálnom postihnutí s prechádza na liečbu úrovne 3. (3)
III. línia - biologické chorobu modifikující léky (bDMARDs). Biologická liečba je indikovaná, pokiaľ nebolo dosiahnuté liečebného cieľa na úrovni 2 (csDMARDs). Pri dominujúcom významnom axiálnom postihnutí alebo tažkej entezitíde/daktylitíde, možno zvážiť tuto liečbu už po zlyhaní liečby na úrovni 1 (NSA, resp. i. a. glukokortikoidy) vzhľadom k tomu, že csDMARDs nie sú v týchto situáciách účinné. Liekom 1. voľby sú inhibítory TNF-alfa (TNFi). Na rozdiel od reumatoidnej artritídy (RA) nemusí byť táto liečba kombinovaná s csDMARDs (MTX, leflunomid, resp. sulfasalazin). Pri nevhodnosti TNFi (pacienti s komorbiditami, resp. pacienti s anamnézou infekcií) je indikovaná biologická liečba s odlišným mechanizmom účinku, v súčasej dobe inhibítor IL-12/23 (ustekinumab) alebo inhibítor IL-17 (sekukinumab). Oboje biologiká prokázali numericky nižšiu účinnosť u pacientov s predchádzajúcou liečbou TNFi. U pacientov u ktorých liečba bDMARDs nie je vhodná (kontraindikácie akejkoľvek biologickej liečby, napr. pre infekcie), môže byť zvážená liečba tsDMARDs (napr. inhibítorom PDE4 - apremilastom). (3) Pri chýbajúcej odpovedi je možné použiť vyššie dávky liečiv, alebo kombináciu s metotrexátom. (1)
IV. línia - zmena biologika (switch) za jiný TNFi nebo biologikum s iným mechanizmom účinku (± csDMARD). Liečba v tejto úrovni je indikovaná pri nedosiahnutí liečebného cieľa prvým bDMARD.Možno použíť iiného inhibítora TNF-alfa nebo biologika s iným mechanizmom účinku (ustekinumab, sekukinumab). Liečba druhým biologickým liekem je vždy menej účinná, než ak je podaná ako 1. voľba. (3)
1. Olejárová M., Fialová J.: Psoriáza a psoriatická artritida. Mladá fronta 2012. 39 s. ISBN 978 80 204 2804 2.
2. Štolfa J., Štork J. a kol.: Psoriatická artritida a psoriáza. Jessenius Maxdorf 2007. 164 s. ISBN 978 80 7345 002 1.