Hodnotenie aktivity ochorenia a odpovede na liečbu
Hodnotenie aktivity ochorenia
Nová stratégia liečby sa zameriava (podobne ako u reumatoidnej artritídy - RA) na stanovenie liečebného cieľa, jeho dôsledné sledovanie a na včasné zahájenie liečby. Za včasné zahájenie liečby sa považuje zavedenie liečby do dvoch rokov od prvej manifestácie ochorenia. (1)
Ako liečebný cieľ sa presadzuje dosiahnutie tzv. "minimálnej aktivity ochorenia" (MiDA - minimal disease activity). Tento cieľ zahŕňa viac klinických manifestácií psoriatickej artritídy a hodnotí ochorenie komplexne. Zahŕňa okrem kĺbových parametrov (počet opuchnutých kĺbov a počet bolestivých kĺbov) aj hodnotenie ochorenia pacientom (bolesť kĺbov na vizuálnej analógovej škále a globálne hodnotenie ochorenia pacientom) a ďalej počet miest s entezitídou, povrch kože postihnutý psoriázou (BSA) a funkčné postihnutie podľa HAQ - Health Assessement Questionaire. (1)
Problémom hodnotenia aktivity psoriatickej artritídy bolo doteraz chýbanie numerického ukazovateľa aktivity (ako DAS28 u RA). V poslednej dobe bylo navrhnutých niekoľko takýchto systémov hodnotenia, medzi nimi DAPsA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis). Systém hodnotenia aktivity podle DAPsA vyniká svojou jednoduchosťou a bol v r. 2015 pro PsA validizovaný. Je konštruovaný ako jednoduchý súčet piatich parametrov: počet opuchnutých kĺbov, počet bolestivých kĺbov, hodnotenie bolesti pacientom na 10cm vizuálnej analógovej škále (VAS 10 cm), globálne hodnotenie pacientom na VAS 10 cm a hodnota CRP. Súčasne boli definované kritické hodnoty, podľa ktorých možno definovať remisiu (REM), nízku aktivitu (low disease activity - LDA), strednú aktivitu (moderate disease activity - MoDA) a vysokú aktivitu (high disease aktivity - HDA). V tomto prípade je cieľom liečby takto definovaná remisia, alebo aspoň nízka aktivita (LDA). Pri nedostupnosti laboratorneho vyšetřenia (CRP) možno použiť "klinickú variantu" DAPsA-cDAPsA, ktorá vynecháva hodnotu CRP. V tom prípade sa kritické hodnoty pre strednú a vysokú aktivitu znižujú o jednu jednotku. Tento systém hodnotenia aktivity umožňuje aj kvantifikáciu liečebnej odpovede na malú, strednú a veľkú. (1)
Hodnotenie efektu liečby
Pre sledovanie efektu liečby je potrebné stanoviť kritériá odpovede na liečbu, hodnotiť funkčné postihnutie, ďalšie klinické parametre a RTG progresiu ochorenia. (2)
Odpoveď na liečbu by sa mala dokumentovať podľa vopred stanovených kritérií a mala by byť udržovaná aj v ďalšom priebehu liečby. Liečba pacientov, ktorí neodpovedajú na doterajšiu farmakoterapiu by mala byť zmenená. sa hodnotí podľa kritérií ACR (American College of Rheumatology) a PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria). (2)
Kritériá podľa ACR boli vyvinuté v roku 1949 pôvodne pre hodnotenie reumatoidnej artritídy. Zahŕňa hodnotenie počtu bolestivých (zo 68) a opuchnutých kĺbov (zo 66), hodnotenie bolesti pacientom na VAS 100 mm, globálne hodnotenie ochorenia pacientom na VAS 100mm, globálne hodnotenie ochorenia lekárom na VAS 100mm, funkčný dotazník HAQ a hodnotenie CRP. Hodnotí sa postihnutie kĺbov hlavy, prednej hrudnej steny, hornej končatiny a dolnej končatiny, pri hodnotení PsA aj vrátane zápästia a článkov prstov rúk (MCP, PIP, DIP) a kĺbov nohy (IP, MP, MTP), keďže pri PsA je postihnutie týchto kĺbov typické. Tiež sa hodnotí odpoveď na liečbu o 20, 50 a 70%. Následne môže byť vypočítaný celkový počet aktívnych kĺbov, alebo počet bolestivých alebo opuchnutých kĺbov. (2)
Kritériá podľa PsARC boli vyvinuté v roku 1996. Hodnotí sa tu 68 kĺbov pre bolestivosť a 66 kĺbov pre opuch stupňom od 0 - 3 (0 - žiadne, 1 - mierne, 2- stredné, 3 - silné). Výsledkom je kĺbne skóre bolestivosti a opuchu. Súčasťou je aj globálne hodnotenie ochorenia pacientom a lekárom na Likartovej škále (0 - žiadne ochorenie, 1 - mierne ochorenie, 2 - stredné ochorenie, 3 - ťažké ochorenie, 4 - veľmi ťažké ochorenie). Hodnotí sa aj celková odpoveď na liečbu, zlepšenie bolesti a opuchu. (2)
Hodnotenie funkčného postihnutia a disability sa realizuje pomocou HAQ (Health Assesment Questionnaire). HAQ bol vyvinutý pre hodnotenie disability pacientov s RA. Hodnotí telesnú disabilitu a bolesť. Neskôr bol upravený na použitie u spondyloartritíd tak, že sa pridali otázky zamerané na pohyblivosť chrbtice (SPAR1 a SPAR2). U pacientov s PsA výsledky dotazníka takmer identicky korelovali s aktivitou ochorenia hodnotenou počtom aktívnych kĺbov, alebo hodnotením podľa ACR.
Testoval sa aj dotazník AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale), ale nepoužíva sa v praxi. Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) je dotazník, ktorý hodnotí 8 domén zdravotného stavu vrátane telesných, psychologických a sociálnych funkcií, bolesti, vitality, celkového vnímania zdravotného stavu a ovplyvnenie životnej role v dôsledku telesných a emočných problémov. Ukázal sa byť spoľahlivý u pacientov s PsA. Koreluje s aktivitou ochorenia a je rovnako citlivý ku krátkodobým zmenám aktivity ochorenia ako HAQ a AIMS. Hodnotenie únavy je dôležitým aspektom pri celkovom hodnotení ochorenia. Únava sa hodnotí na vizuálnej analógovej škále, FSS, FACIT a MFI. (2)
Hodnotenie ďalších klinických parametrov zahŕňa laboratórne kritériá zápalu ako je sedimentácia erytrocytov FW, ktorá je zvýšená len u cca 50% pacientov. Vyššia sedimentácia pri vstupnom vyšetrení je spojená s rýchlejšou progresiou kĺbneho poškodenia a včasnou mortalitou. Pri axiálnom poškodení nekoreluje výška FW ani hodnota CRP s aktivitou ochorenia. Hodnotenie hladiny CRP je zahrnuté v ACR dotazníku.
Klinické kĺbne poškodenie je definované ako obmedzenie rozsahu pohybu, ktoré nie je dané prítomnosťou zápalu, flekčná kontraktúra, ankylóza a uvoľnenie kĺbu. Tento ukazovateľ sa javí ako spoľahlivý pri sledovaní vývoja klinického poškodenia v čase. Môže byť použitý ako dôkaz spomalenia progresie ochorenia (inhibícia deštrukcie kĺbnej chrupavky a kostnej resorpcie) pri vhodnej liečbe, alebo v klinických štúdiách. (2)
Daktylitída je difúzny opuch celého prstu na podklade tenosynovitídy flexoru, niekedy so súčasnou artritídou kĺbov. Nie je zahrnutá v hodnotení ACR ani PsARC, ale je významným ukazovateľom aktivity ochorenia. Kĺby s daktylitídou javia rýchlejšiu RTG progresiu ako kĺby len s artritídou. Tendinitídy a tenosynovitídy postihujú pacientov s PsA pomerne často a môžu viesť k šľachovým ruptúram. Najčastejšie postihujú Achillovu šľachu, šľachy päty, prstov rúk a zápästia. Entezitídy sú častou manifestáciou PsA, najčastejšie sa týkajú úponu Achillovej šľachy, plantárnej fascie do pätovej kosti, úpony patelárneho ligamenta do tuberositas tibie, šľachové úpony do panvy a do humeru. Boli vyvinuté dva indexy hodnotenia. Manderov index hodnotí 66 miest a novší Maastrichtský index zahŕňa len 13 miest. Bol validovaný pre AS. Axiálne postihnutie je spravidla asymptomatické, ale je vhodné ho sledovať. SI (sakroiliakálne) kĺby sú ťažko dostupné vyšetreniu a nepohyblivé. Dostupné metódy a vyšetrovacie manévre nie sú dostatočné na zhodnotenie stavu, preto nie je účelné tento parameter sledovať. Bežne sa ale hodnotí vzdialenosť prstov od podlahy pri predklone a napríklad pohyblivosť krčnej chrbtice (vzdialenosť medzi bradou a sternom). (2)
Sledovanie RTG progresie sa realizuje pomocou viacerých metód. Existuje Larsenova metóda, ktorá progresiu hodnotí od 0 (normálny nález) do 5 (erózia so 75% deštrukciou kĺbneho povrchu), Steinbrokerova metóda hodnotí 0 ako normálny nález, až 4 ako totálnu kĺbnu deštrukciu a Sharpova metóda hodnotí RTG progresiu od 0 (žiadna erózia, normálny kĺb) po 5 (extenzívna deštrukcia postzihujúca viac ako 80% povrchu kĺbu s absolútnou absenciu kĺbovej štrbiny). Ratingerské skóre hodnotí RTG progresiu od 0 (žiadna erózia a proliferácia) po 5 (deštruckia viac ako 75% a kostná ankylóza). Úroveň RTG kĺbneho poškodenia pri prvom vyšetrení je prediktorom vyššej mortality u pacientov s PsA. Sharpova metóda a Ratingenské skóre boli validované pre PsA, sú spoľahlivé a citlivé k zmene. (2)
Remisia je definovaná ako absencia aktívnych kĺbov (žiadna palpačná bolestivosť ani opuch) pri troch vyšetreniach v priebehu 6 - 12 mesiacov. V štúdii z roku 2001 (Gladmanová) sa z 391 pacientov s aktívnou PsA dpstalo do remisie cca 17%, priemerne trvala 2,6 roku. Ak sa do hodnotenia remisie zahrnie aj absencia aktivity ochorenia bez nutnosti farmakoterapie ma absencia kĺbneho poškodenia, skutočnú remisiu dosiahlo omnoho menej pacientov. Prediktívne faktory remisie sú mužské pohlavie, menší počet aktívnych kĺbov, menej kĺbov s RTG poškodením a menšie funkčné poškodenie pri prvom vyšetrení. (2)
2. Štolfa J., Štork J. a kol.: Psoriatická artritida a psoriáza. Jessenius Maxdorf 2007. 164 s. ISBN 978 80 7345 002 1.