Chorobu modifikujúce lieky (csDMARDS)

Pacientom so závažnejšími a aktívnymi formami psoriatickej artritídy, u ktorých nestačí NSA sa podávajú tzv. chorobu modifikujúce (bazálne) lieky. Tieto lieky majú silný protizápalový účinok, efekt je dlhodobý a pretrváva aj určitú dobu po vysadení lieku. Sú schopné znížiť celkovú zápalovú aktivitu choroby a zmierniť jej priebeh. Osvedčili sa u reumatoidnej artritídy a niektoré z nich priaznivo ovplyvňujú aj psoriázu a psoriatickú artritídu. Ich nevýhodou je relatívne pomalý nástup účinku (týždne až mesiace), nežiaduce účinky a u časti pacientov nedostatočný efekt. Preto je dôležité, aby ošetrujúci reumatológ pravidelne hodnotil účinnosť a bezpečnosť liečby pri pravidelných kontrolách. (1)

Patrí medzi ne: metotrexát, leflunomid, sulfasalazín a cyklosporín A. (1)

Metotrexát je najčastejšie používaným v liečbe psoriázy a psoriatickej artritídy. (1) Je to liek zo skupiny cytostatík, používa sa teda aj k liečbe zhubných nádorov. (4) V podstatne nižších  dávkach raz týždenne má silný protizápalový účinok a priaznivo ovplyvňuje aktivitu psoriatickej artritídy aj kožných prejavov psoriázy. (1) U axiálnej formy nie je metotrexát účinný. (2) 

S ohľadom na podstatne nižšie dávkovanie je pri liečbe psoriatickej artritídy i psoriázy výskyt nežiaducich účinkov neporovnateľne nižší a väčšina pacientov ho znáša bez problémov. (1) Môžu sa vyskytnúť dyspeptické potiaže, ktoré môžu byť príčinou prerušenia liečby. Taktiež metotrexát môže spôsobiť zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov a zmeny pečeňového parenchýmu. Riziko týchto zmien sa zvyšuje s kumulatívnou dávkou metotrexátu a s abúzom alkoholu. Toxicita sa tiež zvyšuje pri poklese glomerulárnej filtrácie (poruchy obličkových funkcií). Hypotetická interakcia medzi metotrexátom a NSA sa neukázala byť významnou, pokiaľ sú renálne funkcie zachované. Pri podávaní metotrexátu sa zvyšuje riziko oportúnnych infekcií. (2) Pľúcne symptómy, napr. suchý neproduktívny kašeľ, horúčka, kašeľ, bolesť na hrudníku, dyspnoe, hypoxémia a infiltráty viditeľné na röntgene hrudníka alebo nešpecifická pneumonitída, môžu byť tiež prejavmi potenciálne nebezpečnej lézie a môžu vyžadovať prerušenie liečby a dôkladné vyšetrenie. Imunologická odpoveď na súbežné očkovanie môže byť znížená, pretože metotrexát má určitú imunosupresívnu aktivitu. V dôsledku súbežného použitia živej očkovacej látky môže dôjsť k závažnej reakcii, a preto sa všeobecne neodporúča. Počas liečby sa sledujú pečeňové testy, funkcie obličiek  a krvný obraz. (5) 

Obvyklá dávka metotrexátu je 10 - 25 mg týždenne. Je možné ho kombinovať s cyklosporínom A, alebo sulfasalazínom. (2) Pri liečbe metotrexátom môže v organizme chýbať kyselina listová, preto ju pacienti pri liečbe metotrexátom užívajú tiež 1x týždenne 10mg s odstupom 24 hodín od metotrexátu.(1) Metotrexát sa užíva vo forme tabliet, pri zažívacích ťažkostiach je možné ho užívať aj injekčne do podkožia. (3) Užíva sa podľa individuálnej schémy, ktorú je nutné dodržiavať. Tablety sa musia dobre zapiť, nie však kyslými nápojmi, treba sa vyhýbať slnečnému žiareniu, alkoholu a kofeínu. (4) Tablety sa nesmú užívať s mliekom. (5) U väčšiny pacientov sa zlepšenie klinického stavu dostaví po 4 - 6 týždňoch. (5) Nie je vhodný pre osoby s chronickými ochoreniami pečene, závažnými poruchami krvotvorby, v gravidite a pri kojení. (1) Pri plánovaní gravidity sa odporúča vynechať metotrexát minimálne po dobu 6 mesiacov. (6)

Leflunomid účinne zlepšuje kĺbové aj kožné postihnutie a pri dlhodobom podávaní spomaľuje rontgenovú progresiu artritídy. (1) Je to selektívny inhibítor syntézy pyrimidínov, ktorý bráni aktivácii T lymfocytov. (2) 

Pri psoriatickej artritíde: liečba leflunomidom sa začína počiatočnou dávkou 100 mg raz za deň počas 3 dní. Odporúčaná udržiavacia dávka je 20 mg leflunomidu raz za deň (pozri časť 5.1). Terapeutický účinok obvykle nastupuje po 4 až 6 týždňoch a ďalej sa môže zlepšovať do 4 až 6 mesiacov. Tablety sa majú prehltnúť celé a zapiť dostatočným množstvom tekutiny a užívajú nezávisle na jedle. (8)

Má podobné vlastnosti a nežiaduce účinky ako metotrexát, preto ošetrujúci reumatológ kontroluje pečeňové funkcie a krvný obraz. (1) Často sa vyskytujú hnačky a vzostup ALT. (2) Môže zvýšiť riziko oportúnnych infekcií a vakcinácia so živými oslabenými vakcínami sa neodporúča. Liek nesmú užívať pacienti so zhoršenou funkciou pečene, pacienti s ťažkou imunodeficienciou (napr. AIDS), pacienti s výrazne zhoršenou funkciou kostnej drene alebo výraznou anémiou, leukopéniou, neutropéniou alebo trombocytopéniou zapríčinenou iným ochorením, pacienti so závažnými infekciami, pacienti so stredne ťažkou alebo ťažkou renálnou insuficienciou.  Pri nežiaducich účinkoch, ako je napr. závrat, sa môže zhoršiť schopnosť pacienta sústrediť sa a primerane reagovať. V takých prípadoch sa musia pacienti zdržať vedenia motorového vozidla a obsluhy strojov. Počas liečby liekom sa neodporúča konzumácia alkoholu. (8)Ženy vo fertilnom veku musia používať účinnú antikoncepciu počas liečby a do 2 rokov po liečbe. Dojčiace ženy nesmú užívať leflunomid. (8)

Sulfasalazín je vhodný pre mierne až stredne aktívne formy psoriatickej artritídy. (1) Patrí s metotrexátom medzi najčastejšie ordinované chorobu modifikujúce lieky. Znižuje sedimentáciu erytrocytov (FW), znižuje kĺbové bolesti, skracuje rannú stuhnutosť, znižuje počet bolestivých a opuchnutých kĺbov. Nebol dostatočne preukázaný vplyv na kožné prejavy psoriázy a neúčinkuje na axiálnu formu psoriatickej artritídy. Nebolo dokázané ani ovplyvnenie RTG progresie ochorenia. (2) 

Pri liečbe sa sleduje krvný obraz, pečeňové testy, obličkové funkcie a moč na bielkoviny a krv. (7) Pacienti by sa nemali vystavovať slnku, mohlo by dôjsť k ťažkej kožnej alergickej reakcii. (1) Vzhľadom k tomu, že nemožno úplne vylúčiť možnosť poškodenia plodu sa má liek počas tehotenstva užívať len vtedy, ak je to nevyhnutné.U mužov užívajúcich liek sa môže vyskytnúť oligospermia a neplodnosť. Tento účinok odznieva do 2-3 mesiacov po ukončení liečby. (7) Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patrí gastrointestinálna intolerancia, kožné exantémy, hepatotoxicita a myelotoxicita. Môže indukovať vznik antinukleárnych protilátok (ANA). (2) Užívanie zvyšuje riziko závažných infekcií. Pacienti tiež majú byť poučení, aby okamžite hlásili ak majú akúkoľvek bolesť hrdla, horúčku, nevoľnosť, bledosť, purpuru, žltačku alebo neočakávanú nešpecifickú chorobu počas liečby sulfasalazínom, pretože to môže indikovať myelosupresiu, hemolýzu, alebo hepatotoxicitu. (7)

Počiatočná odporúčaná dávka je 1 tableta (50mg) 1x denne. Dávku možno postupne zvyšovať o 1 tabletu denne každý týždeň až po dosiahnutie dávky 1 tableta 4x denne (2g) alebo 2 tablety 3x denne (3g), s ohľadom na toleranciu a odpoveď na liečbu. Maximálna denná dávka je 6 tabliet. Nástup klinického účinku je pomalý a nemusí sa prejaviť 6 týždňov od začiatku terapie. Tablety sa užívajú v pravidelných časových odstupoch, spolu s jedlom (užitie s jedlom môže spôsobiť oneskorenie nástupu účinku, v prípade potreby užiť s dostatočným odstupom pred jedlom) a zapíjajú sa pohárom vody (nezapíjať minerálnymi vodami ani mliečnymi výrobkami). Tablety sa majú prehĺtať celé, nesmú sa hrýzť alebo drviť. Perorálny sulfasalazín inhibuje absorpciu a metabolizmus kyseliny listovej a môže spôsobiť jej nedostatok, preto je vhodné ju počas liečby dopĺňať. (7)

Cyklosporín A je imunomodulačný liek, ktorý sa používa najmä v transplantačnej medicíne, možno ho však použiť aj ako protizápalový liek u psoriatickej artritídy a psoriázy. Jeho účinok je však v porovnaní s metotrexátom a sulfasalazínom u psoriatickej artritídy slabší, preto sa v tejto indikácii používa zriedka, prípadne v kombinácii s metotrexátom. (1) Táto kombinácia môže znížiť toxicitu a zvýšiť účinok obidvoch preparátov. (2) 

U psoriázy sa používa pri ťažkých formách, kde je potrebné dosiahnuť rýchly liečebný efekt a podáva sa krátkodobo 6 - 12 mesiacov. (1) Po ukončení liečby v prípade remisie, alebo pri objavení oíntolerancie dochádza k exacerbácii kožného aj kĺbového syndrómu. (2) 

Počas prvých 6 týždňov liečby je odporúčaná dávka 3 mg/kg/deň, ktorá sa podáva perorálne rozdelená na 2 dávky. Ak je účinok nedostatočný, možno dennú dávku potom postupne zvyšovať podľa znášanlivosti, nemá však prekročiť 5 mg/kg. (9) K zlepšeniu kĺbových príznakov dochádza v priebehu 3 - 4 týždňov, u kožného syndrómu skôr. (2) Na dosiahnutie plnej účinnosti môže byť potrebných až 12 týždňov liečby. (9)

Pri liečbe sa pravidelne kontroluje funkcie obličiek a krvný tlak. (1) Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú nefrotoxicita, hepatotoxicita, hypertenzia a gastrointestinálny diskomfort. (2,9) Cyklosporín zvyšuje náchylnosť pacientov na vznik rôznych bakteriálnych, hubových, parazitárnych a vírusových infekcií, často vyvolaných oportúnnymi patogénmi. Nemali by ho užívať tehotné a dojčiace ženy. (9)

1. Olejárová M., Fialová J.: Psoriáza a psoriatická artritida. Mladá fronta 2012. 39 s. ISBN 978 80 204 2804 2.

2. Štolfa J., Štork J. a kol.: Psoriatická artritida a psoriáza. Jessenius Maxdorf 2007. 164 s. ISBN 978 80 7345 002 1.

3. https://www.adc.sk/databazy/humanne-lieky/ucinna-latka/metotrexat-5142.html

4. https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/methotrexate-teva-2-5-mg-tablety-238036.html

5. https://www.adc.sk/databazy/produkty/spc/methotrexate-teva-2-5-mg-tablety-238036.html

6. https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/metoject-50-mg-ml-injekcny-roztok-553812.html

7. https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/sulfasalazin-en-151620.htmlň

8. https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/leflunomide-medac-10-mg-503318.html

9. https://www.adc.sk/databazy/produkty/spc/equoral-25-mg-809149.html